2 月 5 日，国家卫健委推出了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》 [ 1 ] ，更新了新型冠状病毒感染患者的诊断标准，把湖北省外与湖北省内患者进行了区分。湖北省内患者在 " 疑似病例 " 和 " 确诊病例 " 基础上，增加了 " 临床诊断病例 " 的分类，疑似病例中有 CT 影像学检查出肺炎影像学特征者，即可纳入此组。
除了修订 " 临床诊断病例 " 的标准外，新方案在湖北省的隔离处理上也更加积极。此举的意义是在疫情严重的湖北省加强隔离，以 CT 影像学阳性的 " 临床诊断 " 弥补核酸检测的滞后、假阴性等不足。
CT 为什么能弥补核酸检测的不足？
太长不看：
核酸检测结果容易产生假阴性结果，出现漏诊。
核酸检测还存在着检测资质要求较高、检测时间较长等缺点。
CT 的普及性高，操作便捷，对肺炎的灵敏度高。
需要注意的是，共用 CT 交叉感染风险高，CT 识别新冠肺炎容易 " 错杀 " 以及 CT 检查自身的局限性意味着 CT 筛查新冠状病毒肺炎并非完美无瑕。
确诊新冠肺炎
离不开病原体核酸检测
以核酸检测定性新冠状病毒肺炎的地位毋庸置疑。目前采用的检测方法是通过荧光 PCR 技术（检测原理戳这里），检测患者生物样本中的新型冠状病毒核酸含量，如果核酸含量超过某个临界值（即阳性结果），则认为该病人被新冠状病毒感染；但是当样本中核酸含量低于某个临界值（即阴性结果），也不能排除新型冠状病毒感染！
因为核酸检测结果的精准性受到样本质量、检测时机、技术成熟等条件制约，容易产生假阴性结果，出现漏诊。除了假阴性的可能性外，核酸检测还存在着检测资质要求较高、检测时间较长等缺点。
为什么核酸检测会有假阴性？
1、样本采集与质量影响检测结果
目前，来源于病人的多种生物样本均可以提取出病毒核酸。包括：
上呼吸道标本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物等。
下呼吸道标本：包括深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本。
除此之外，还有血液标本、眼结膜拭子和粪便标本。
用于新冠肺炎核酸检测的样本，目前大多为呼吸道标本，毕竟经由眼结膜或粪 - 口传播的病例还不明确。上呼吸道样本优点是取材容易，尤其是咽、鼻拭子，在目前病患集中、医疗条件紧张的疫区可以方便快捷地展开。但是受到操作手法等影响，如果采集所得的细胞数目过少，可能导致病毒拷贝数（病毒量）不够，直接影响到检测结果。
相对而言，下呼吸道样本的质量更好，但临床上一般使用支气管纤维镜进行取材，对疫区的医疗设备、专业人员的要求较高，并不能很好地推广至基层医院。而且，用于病毒分离和核酸检测的标本需要尽快进行检测，4 ℃冰箱能保存待检测标本 24 小时，对于没有检测条件的基层医院也是一种挑战。
2、检测时机难以保证
有部分早期患者会呈 " 假阴性 "，就是说有些早期患者，CT 扫描阳性，可是核酸检测阴性。这是由于部分早期患者咽部病毒拷贝数比仪器的检测极限低造成的。
3、试剂盒质量问题
截至 2 月 5 日，现阶段国药监局已经应急审批通过了 7 种新冠病毒核酸检测试剂盒，但市面上仍充斥着超过 30 种试剂盒，鱼龙混杂，质量良莠不齐。试剂盒的灵敏度差异，也是造成临床检测结果假阴性和时阴时阳的原因之一。
新冠状病毒核酸检测效率比 CT 低
1、检测资质要求相对高
新冠状病毒属于传染性较强的病毒，为了防止测试过程中发生病毒泄露或人员感染等生物安全事件，实验室必须达到二级以上生物安全实验室级别。实验室的个人防护需采用生物安全三级，操作人员也必须是经过专业训练的检测员。截至 2 月 5 日，湖北省内有 18 家疾控中心、66 家医院以及 13 家第三方检测机构获得新冠病毒核酸检测资质。
不同的检测机构设备数量不一，日检测量不一，假设一家机构一天可检测 500 例，这 18 家疾控中心、66 家医院以及 13 家第三方检测机一天可检测量也大概只有 50000 例。
好消息是，2 月 5 日武汉 " 火眼 " 实验室试运行，核酸检测日通量将达上万例，大大弥补了疫情缺口。
2. 检测时间相对较长
现在网路上充斥着各种关于快速检测新冠病毒的广告，有些宣称十几分钟就能出结果，它们用的是还未成熟的技术，不能作为临床诊断标准。实际上，通过国药监局批准的核酸试剂盒，几乎都是荧光 PCR 技术。一般的荧光 PCR 需时最少三四个小时，要是算上分析数据、出报告可能得五六个小时。和 CT 相比，荧光 PCR 的耗时更长。
尤其是现在待确证患者数量比较大，诊断速度显得尤为重要。在目前湖北疫区疑似病例仍在增加、各地医疗资源良莠不齐的情况下，强调 CT 的临床比重，更符合疫区需求。
CT 弥补核酸检测的不足
1. CT 普及性更高
我国基本上二级以上医院都已经配备 CT，包括一些民营医疗医院、体检机构，都具有相应的检测设备和人员。
2.CT 操作更便捷
对比起核酸检测，CT 在耗时上完爆前者。完成一次肺部 CT 扫描只需要几十秒，一台 CT 一天至少可筛查几百人。日前，移动 CT 检查车已经增援武汉，可以直接进入社区进行筛查，避免患者扎堆造成交叉感染。
而且，高清晰度的 CT 图像可以通过网络传输，实施全国影像学专家远程阅片，有经验的临床专家能及时驰援经验不足的基层医院，减轻一线影像医生的压力。这样的举措不但能保证临床医疗需要，还能减少人员流动和聚集，进一步缓解疫情的压力。
3. CT 对肺炎灵敏度高
与 X 线图像相比，CT 的密度分辨力更高，可以更好地显示肺部的病灶所在。在肺炎的临床筛查中，CT 是目前最高效的检查方法。
《新型冠状病毒感染的诊疗方案（试行第五版）》指出，湖北疫区内无论有无流行病学史，出现发热、血象异常者，如果早期通过 CT 发现影像学特征，即可确认为临床诊断病例，达到 " 早隔离、早诊断 " 的目的，及早对未能被确诊核酸阳性的病例进行干预。
CT 筛查并非完美无暇
1. 共用 CT 交叉感染风险高
CT 室为了达到防尘、控温的目的，设计上本来就具有空间密闭、空气流通较差、细菌容易滋生的特点 [ 3 ] 。疫区内人员复杂、空气中病毒浓度高等更增加了共用 CT 人群的交叉感染概率。
2 月 2 日，中华医学会影像技术分会发布《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染肺炎放射检查方案与感染防控专家共识（第一版）》，明确指出为了降低院内感染风险（什么是院内感染？戳这里）、阻止疫情传播扩散，要求有条件的医院开设发热患者专用 CT，没有条件的医院只能每检查一个病人，就进行一次设备消毒。
如果严格执行 " 一人一消毒 " 的指导原则，在目前消毒、防护物资短缺的形势下，也会制约一部分消毒条件少、院感控制欠佳的医院的 CT 利用效率。
2. CT 识别新冠肺炎容易 " 错杀 "
与肺炎识别的灵敏度高相对，CT 对本次新冠肺炎的特异性偏低。冬春季节本来就是流感高发季节，新冠肺炎与其他病毒性肺炎、机化性肺炎、嗜酸性肺炎等在影像学表现上存重叠，鉴别上具有一定的困难 [ 5 ] 。
杭州市卫健委 1 月 26 日起向社会公布了 120 例有病史详情的确诊病例结果，分析显示患者影像阳性的只有 76 例，敏感性 63%，而所有患者均由核酸检测阳性而最终确诊 [ 6 ] 。
3.CT 检查自身的局限性
作为一种普及的影像学 CT，如果被检测者的肺组织密度有差异，可能会有不同影像表现的假象，混淆医生的判断。而且肺部发生感染时间，依据人体免疫状态差异可能不同， CT 表现也可能随着诊断时机而不同，显然对新型冠状病毒感染的判断有影响。
尽管 CT 不可能作为确诊新冠肺炎的最终手段，但作为筛查手段有明显的优势，为临床一线抗疫医师提供了一条诊断的 " 金线索 "，能够提示医生更重视哪些患者，弥补了核酸检测的不足，更好地做到 " 早发现、早隔离、早诊治 "。
新的诊疗方案及时、合理地听取了一线抗疫工作者的呼吁，增加了 CT 影像表现分析在湖北疫区病例的诊断标准的比重，无论对湖北疫区、还是全国的抗疫一线工作都具有特殊的指导意义。
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参考文献
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[ 1 ] 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》
[ 2 ] 《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第三版）》
[ 3 ] .CT 室如何预防交叉感染 | 作者：王春生；王剑锋；《中国疗养医学》https://www.ixueshu.com/document/9ccb7b1c7a71e8ffabd0a2dd3af3c6ca318947a18e7f9386.html
[ 4 ] 《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染肺炎放射检查方案与感染防控专家共识（第一版）》
[ 5 ] CT 检测确诊，对新冠肺炎疫情有益吗？https://mp.weixin.qq.com/s/VH5m7Bl3ggApIMTK_nHKBw
[ 6 ] 怎样确诊新型肺炎患者，CT 比核酸检测更合理吗？https://mp.weixin.qq.com/s/Z-Qyfo0OlSHSpM1fMHtqHQ
作者：江小鱼、喵奴 Catherine
编辑：木易杨杨
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